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又是违反操作规程交叉作业,电梯上行过程中一

2025-01-23 17:15核心: 又是违反操作规程交叉作业,电梯上行过程中一
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2024年10月12日,广州市海珠区新港街怡乐路13号二梯增设电梯间及连廊工程发生一起机械伤害事故,事故造成1人死亡。事故调查认定,该事故是一起因工人违反安全操作规程作业、作业现场安全管理缺失、安全教育培训不足、隐患排查治理工作落实不到位造成的一般生产安全责任事故。春节临近,提醒还奋战在一线的工人朋友们,一定要有安全意识,一点的疏忽大意有可能造成严重的后果,下附该事故调查报告。

海珠新港怡乐路13号二梯增设电梯间及连廊工程“10·12”一般机械伤害事故调查报告(节选)
一、事故基本情况
(一)工程项目概况
广州市海珠区新港街怡乐路13号二梯增设电梯间及连廊工程项目建设规模约121.44平方米,共地上9层。
(二)事故相关单位及人员概况
1.建设单位
陈*红、高*娜、梁*、李*等业主,广州市海珠区新港街怡乐13号二梯住户。
2.监理单位
广东天建工程管理有限公司。
3.施工单位
**加装电梯(广州)有限公司。
(三)事故发生经过
2024年10月12日8时许,周*建、陈*国、吴*毫三人到海珠区新港街怡乐路13号二梯增设电梯间及连廊工程项目作业,当天主要作业安排是铺连廊水泥和砌一楼防撞墙,9时许,**加装电梯公司项目安全员黄*鉴到施工现场给作业人员做口头安全教育培训,11时许,黄*鉴离开施工现场。
2024年10月12日下午,周*建、陈*国、吴*毫三人继续到事发项目作业,陈*国与吴*毫负责铺连廊水泥,周*建在一楼负责砌筑电梯配重块这一侧防撞墙(图3、图4)。
1445分许,陈*国和吴*毫将大约8桶的水泥砂浆放入一楼的新加装电梯轿厢里面,吴*毫进入电梯轿厢里面乘坐电梯上楼,陈*国通过外脚手架上到轿厢顶控制电梯往上运输物料。据陈*国笔录表述:当时周*建在一楼围蔽外锯木模板,陈*国在控制电梯往上运行时高声通知周*建注意安全。
1450分许,陈*国控制电梯运行到8层与9层之间时,电梯突然停住,陈*国认为是有异物卡住了电梯,陈*国立即停止控制电梯往上运行,同时叫吴*毫通过外脚手架楼梯走下去查看电梯是否被异物卡住。
吴*毫随即通过外脚手架楼梯走下去查看情况,在走到一楼的位置时,发现周*建面朝地,胸部被电梯井道钢结构连梁顶住,后背被下落的电梯配重块压住,下半身露在电梯外面,脸色发紫,嘴巴流血,呼叫也无反应(图5)。*毫立即将周*建被电梯配重块挤压至电梯井道底部缝隙的情况告知陈*国,并通知他下来一楼并拨打报警电话。
14时54分许,陈*国拨打了120和119求救电话。15时15分许,119救援人员将电梯井道钢结构连梁切割开,把周*建从电梯井缝隙里解救出来,120救援人员立即对周*建进行抢救,但周*建因脏器破裂导致抢救无效当场死亡。
(四)事故现场情况
1.涉事电梯概况
涉事电梯出厂日期为2024年6月1日,具有设备设计文件、产品质量合格证明、安装说明等资料。
2.事发区域情况
事发区域位于一楼电梯井道的西侧(图6),其中东侧和南侧防撞墙已砌筑完成,事发时周*建在锯木模板,准备砌筑西侧防撞墙(与电梯配重块同侧)。
经现场勘查,顶住周*建胸部的钢结构连梁长约180cm,离地面高约30cm,配重块与连梁的距离约20cm(图7、图8)。
3.专家组勘查分析意见
2024年10月13日,事故调查组委托安全工程、安全技术等方面的3名安全生产专家对海珠新港怡乐路13号二梯增设电梯间及连廊工程“10·12”一般机械伤害事故进行技术分析,专家组经勘查事故现场、调取事故相关单位资料、查阅事故调查组调查资料,于20241128日形成了《海珠新港怡乐路13号二梯增设电梯间及连廊工程“10·12”一般机械伤害事故技术分析报告》。专家组综合现场勘查、笔录、资料查阅,分析如下:*建在砌筑西侧防撞墙时,由于砌筑防撞墙位置的地梁宽度不够,需装木模板把地梁加宽,事发时周*建为测量地梁的长度和宽度,把身体伸入电梯井道内,导致其上半身被下落的配重块挤压至井道缝隙中,造成事故。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1.伤亡人员情况
事故造成1人死亡,死者周*建。
2.事故经济损失情况
经统计,调查组核定该事故直接经济损失为150万元
(六)其他情况(略)
二、事故应急处置及评估情况(略)
三、事故原因分析
事故调查组结合调查询问、影像资料、现场勘查、专家论证和综合分析,认定事故的直接原因是:违反安全操作规程作业。是周*建在电梯运行时把身体探入电梯运行区域,在加装电梯向上运行过程中因配重块下落被挤压至缝隙中,违反了《建筑安装工人安全技术操作规程》第16的规定;二是违反操作规程交叉作业,在使用未经验收合格的加装电梯运输物料时下方人员违规作业,违反了**加装电梯公司《工程安全管理操作规程03》第三项第九条和《机械安全·产设备安全通则》GB/T35076-20185.2的规定。
四、事故有关单位调查情况和存在的问题(略)
五、监管部门履职情况(略
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员*,对事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不再追究相关责任。
(二)对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议
1.**加装电梯公司,对作业现场安全管理缺失,对作业人员安全教育培训不足,隐患排查治理工作落实不到位,对事故发生负有管理责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定给予行政处罚。
2.周*言,**加装电梯公司法定代表人,安全生产第一责任人,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未落实隐患排查治理制度,未及时采取措施消除生产安全事故隐患,对事故发生负有领导责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项和第五项的规定,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定给予行政处罚。
(三)其他处理建议
广东天建工程管理有限公司,未能发现**加装电梯公司作业现场安全管理缺失、对作业人员安全教育培训不足、隐患排查治理工作落实不到位的违规行为,建议由区住建局依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》和《房屋建筑和市政基础设施工程施工质量安全动态管理办法》的规定对调查过程中发现的违法违规行为依法作出处理。
七、事故整改和防范措施
为认真吸取该次事故的教训,举一反三,及时采取措施,堵塞漏洞,防止类似事故发生,各有关部门应严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,切实加强本行业领域的安全监管,进一步落实安全生产“一线三排”工作机制和企业安全生产主体责任。结合本次事故的实际情况,特提出以下意见:
(一)落实企业安全生产主体责任
**加装电梯公司:一是加强作业现场的安全管理,监督作业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程,严禁把身体伸入电梯及配重行程范围内,严禁违规交叉作业;加强安全教育培训,开展全员事故警示教育,保证作业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;三是落实隐患排查治理制度,采取技术、管理措施消除事故隐患,在电梯防撞墙砌筑作业时,应确保电梯设备断电,安排安全生产管理人员监督作业现场的安全生产工作。
广东天建工程管理有限公司:一要强化项目安全监管,加大专职安全生产管理人员履职情况抽查力度,督促施工单位对施工作业现场安全生产状况进行经常性检查,及时发现并消除事故隐患;二要广泛开展事故警示教育,要深入剖析事故原因,组织在建项目管理人员召开事故警示教育会,通报事故情况,举一反三,坚决防范同类事故发生。
(二)落实行业和属地监管责任
区住建局:要督促指导事故单位落实事故防范措施,确保隐患整改工作落实到位;加大对街道的业务指导和知识培训力度,采取多种措施,进一步提高辖内临时性建筑工程和限额以下小型工程建设管理工作检查质量。
新港街道办事处:一要加强日常施工安全管理工作,严格按照“两库八制”相关工作要求,做好信息录入备案管理、安全生产质量监督巡查管理工作,建立小型工程安全监管信息库,定期进行拉网式检查并纳入网格化管理体系,把管理责任落实到人,全面动态掌控监管情况,并及时将相关信息报至区住建局备检。二要强化日常监督检查,加强对辖内各在建项目的监督检查,对检查发现的违法行为依法处理,督促施工单位及时整改落实,确保施工安全有序,预防同类事故再发生。
来源:广州市海珠区应急管理局



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